作者：趙英利　夏東勝　趙啟明　盛玉才　王圣林　吳律文

　　單位：趙英利(沈陽市美神美容外科診所，遼寧　沈陽　110013)；夏東勝　趙啟明　盛玉才　王圣林　吳律文(中國人民117醫(yī)院燒傷整形科，浙江　杭州　310013)

　　中圖分類號：r655.8　　文獻標識碼：b

　　文章編號：1004-6526(2000)06-0320-02

　　analysis of complications of silicone prosthesis augmentation mammoplasty in 28 cases

　　我們自1995年2月1998年12月共用該類產(chǎn)品經(jīng)腋下切口行胸大肌下隆乳術372例，經(jīng)觀察住院病人及門診復查256例(硅凝膠203例，鹽水充注式53例)，發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥28例，發(fā)生率為10.9%。本文擬針對出現(xiàn)的問題進行探析。

　　1　臨床資料

　　本組28例，年齡22～36歲。用硅凝膠假體隆乳者25例，用鹽水充注式假體隆乳者3例。并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)時間為術后3天2年9個月。乳房硬化8例，發(fā)生率3.1%，其中用硅凝膠假體者7例(硬化程度按改良bake法［1］分級，ⅱ級者5例，ⅲ級者2例)，用鹽水充注式假體者1例(ⅱ級)。兩側(cè)不對稱4例，發(fā)生率1.6%，其中用硅凝膠假體者3例，用鹽水充注式假體者1例。雙峰乳2例，發(fā)生率0.8%，2例均為硅凝膠假體使用者。垂乳矯治不滿意3例，發(fā)生率1.3%，其中用硅凝膠假體者2例，用鹽水充注式假體者1例。切口裂開11例，發(fā)生率4.2%，均發(fā)生于硅凝膠假體應用者。

　　2　并發(fā)癥原因探析及解決辦法

　　2.1　乳房硬化8例，分別于術后半年2年9個月來診。對于ⅲ級硬化者，不論發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)，均取出假體。雙側(cè)ⅱ級硬化者4例，均為硅凝膠假體植入者，其中3例取出雙側(cè)假體并不再放置。另1例因患者不愿取出，故囑其自行按摩并定期門診；單側(cè)ⅱ級硬化2例，其中1例為硅凝膠假體植入者，給予重新分離患側(cè)胸大肌間隙，硬化情況消除，另1例為鹽水充注式假體植入者，囑其自行按摩，定期門診，半年后情況好轉(zhuǎn)。究其原因，可能為：①間隙分離不充分。②間隙內(nèi)血腫機化。③個體對硅膠產(chǎn)品敏感性高。對于雙側(cè)硬化者，多考慮由于纖維囊形成及攣縮所致，故一般取出假體后不再放置。而單側(cè)硬化者則多因手術分離腔隙過小，或腔隙內(nèi)血腫機化所致，可考慮重新分離腔隙后再放置假體。

　　2.2　兩側(cè)不對稱4例，其中3例于術后3天換藥時被發(fā)現(xiàn)，1例經(jīng)徒手擠壓假體復位，另2例均重新分離間隙后使兩側(cè)對稱。1例術后2周時來診，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)假體明顯上移，亦重新手術分離間隙，使兩側(cè)對稱。該4例發(fā)生的原因為：①間隙分離不對稱。②包扎固定不確實或患者自行提早解除加壓包扎。③患者上肢用力過度，使胸大肌擠壓假體上移。④充注式假體可因單側(cè)滲漏而導致不對稱。⑤術前兩側(cè)乳房大小不等，但植入等大假體也可致兩側(cè)不對稱。

　　2.3　雙峰乳2例，1例于術后半年余就診，檢查發(fā)現(xiàn)為一側(cè)乳房上方略隆起，另1例于術后2個月時來診，發(fā)現(xiàn)一側(cè)乳房下皺襞線下方出現(xiàn)弧形隆起，均形成雙峰乳房。前者在氯胺酮麻醉下充分分離間隙后植入假體，雙峰現(xiàn)象消失。后者在局麻下行乳房下皺襞形成術，術后效果滿意。

　　2.4　垂乳矯治不滿意3例，均為中度垂乳者行隆乳術后［2］，因擔心乳房上瘢痕，拒絕行乳房懸吊術而僅行隆乳術。1例于術后9個月加做懸吊術，另2例未做處理。

　　2.5　切口裂開11例，均發(fā)生于硅凝膠假體植入者，于術后1周拆線時發(fā)生皮膚切口裂開，均行清創(chuàng)縫合，10天后愈合拆線。發(fā)生的原因主要是切口過小，在放置硅凝膠假體時用力牽拉切口緣，造成切口緣組織細胞損傷嚴重，使愈合困難。預防措施：①適當延長切口。②延長拆線時間，以術后10天為宜。

　　3　討論　

　　3.1　纖維囊的形成及攣縮　纖維囊的形成及攣縮是較常見的遠期并發(fā)癥，多于術后1年內(nèi)開始。其形成的直接原因是假體囊壁及內(nèi)容物滲出對周圍組織的刺激。國外報道發(fā)生率：乳腺下植入者為30%～70%，胸大肌下植入者為15%［3］，國內(nèi)報道發(fā)生率一般為4%～10%［4］，本組的發(fā)生率為3.1%，低于國內(nèi)外報道。宋業(yè)光［5］等認為種族因素可能是國人纖維囊形成及攣縮發(fā)生率低的一個重要原因。我們經(jīng)過十余年的臨床實踐，認為除上述原因外，下列措施可有效降低纖維囊形成及攣縮的發(fā)生：①選擇高質(zhì)量的假體。②胸大肌下植入。③充分分離植入間隙。④堅持按摩。另外，一般認為硅凝膠假體植入者纖維囊攣縮的發(fā)生率要高于鹽水充注式假體植入者。因為在硅膠囊刺激周圍組織發(fā)生反應的同時，滲出的硅凝膠亦可長期持續(xù)加劇對周圍組織的刺激，加速了纖維囊的形成和攣縮。而鹽水滲出則無此虞，而且隨著滲出鹽水被組織吸收，乳房硬化程度還可能減輕。關于硅凝膠滲漏發(fā)生的時間，lerry young［6］等認為在假體植入后8～10年開始發(fā)生，因此假體包囊的改進應是減少本并發(fā)癥的關鍵。另外，胸大肌下植入假體包膜收縮輕、攣縮率低的情況已被滕利［7］等的實驗研究證實，他們認為主要是因為肌肉張力對包膜的持續(xù)機械作用對抗了包膜的收縮作用。

　　3.2　胸大肌下間隙分離范圍　該間隙的分離范圍決定了術后乳房的位置及形態(tài)。我們的做法是：以乳頭為圓心，以假體的底盤半徑為半徑劃圓，再以此半徑加1.5～2.5cm為半徑劃同心圓，此即為分離范圍。但在操作過程中，分離內(nèi)下、下方時，均超出設計線1.5～2.0cm(也有人提出超過乳房下皺襞線3.0cm)，尤其對于輕度乳房下垂者。袁翔［8］、李斌［9］等也提出了確定分離范圍的方法，其基本思想與我們是一致的。

　　3.3　矯治乳房下垂及避免雙峰乳發(fā)生　我們認為應用硅膠假體行隆乳術可矯治輕度乳房下垂，但較易出現(xiàn)雙峰乳。為避免該情況發(fā)生，應做到：①要確認為輕度乳房下垂。②間隙分離范圍要充分，尤其是內(nèi)下方及下方，但又不能損傷乳房下皺襞韌帶［10～11］。間隙分離范圍不足及乳房下皺襞韌帶的損傷均可導致雙峰乳。

　　3.4　包扎與固定　確實的包扎固定不僅可對術后乳房有塑形作用，而且是防止假體移位和止血的重要措施。我們用寬的帶有兩孔(孔徑略大于乳暈)的彈力繃帶固定好術后乳房，同時在乳房上方用彈力繃帶捆扎。前者于術后第4天解除，后者于術后2周去除。

　　3.5　腋下切口裂開　腋下切口的裂開為本組發(fā)生率的并發(fā)癥，我們認為其主要原因是：刻意追求小切口，在放置假體時(尤其是硅凝膠假體)用力牽拉切口緣，同時假體較長時間擠壓切口緣，造成切口緣組織細胞損傷嚴重，致使切口愈合困難。

　　硅凝膠及鹽水充注式硅膠囊假體已被廣泛證明是安全有效的隆乳材料［3，6］，但操作和使用不當仍會產(chǎn)生許多并發(fā)癥，其中有些是無法彌補的。

　　作者簡介：夏東勝(1965-)，男，新疆伊寧人，主治醫(yī)師

　　參考文獻：

　?。?］baker jl.classification of spherical contractunes［m］.presented at the aesthetic breast symposium,scottsdale,arizona,1975,24.

　?。?］方彰林主編.乳房美容整形外科學［m］.北京出版社,1994，128.

　?。?］姜會慶,陳一飛.硅凝膠與充注式乳房假體［j］.中華整形燒傷外科雜志,1997,13(4):451.

　　［4］方彰林主編.乳房美容整形外科學［m］.北京出版社,1994，55.

　?。?］宋業(yè)光.經(jīng)腋窩切口植入乳房假體隆乳術［j］.中華整形燒傷外科雜志,1990,6(1):6.

　?。?］余　力,揚　群摘擇.有關乳房假體安全性的信息［j］.實用美容整形外科雜志,1996,7(6):330.

　?。?］滕　利,凌詒淳,莊　強,等.國產(chǎn)小型模擬硅凝膠乳房假體所致組織學反應的實驗研究［j］.中華整形燒傷外科雜志,1994,10(5):356.

　?。?］袁　翔,李　東,王曉媛.胸大肌后乳房假體植入術的剝離區(qū)定位［j］.中華整形燒傷外科雜志,1997,13(2):141.

　?。?］李　斌,周　蘇,朱　昌.偏心圓剝離法在隆乳術中的應用［j］.實用美容整形外科雜志,1996,6(5):237.

　?。?0］李　瓏,王慶彬,高景恒.隆乳術后并發(fā)雙峰乳房1例報告［j］.實用美容整形外科雜志,1996,6(3):146.

　　［11］譚曉燕,史頌民,漆　淳,等.乳房下皺襞形成術初探［j］.中華整形燒傷外科雜志,1999,10(1):14.