摘　要：目的　探討預(yù)構(gòu)帶軟骨復(fù)合組織瓣成活的解剖學(xué)基礎(chǔ).方法　采用雄性日本大耳白兔37只，將a組20只于預(yù)構(gòu)術(shù)后7，10，14，21和28 d行700 ml·l-1中華墨汁低分子右旋糖酐液灌注，活體觀察皮瓣的染色范圍. b組10只，于術(shù)后7，10，14，21和28 d行乳膠、硫酸鋇、鉛丹造影. c組7只，于術(shù)后7，10，14，21和28 d行預(yù)構(gòu)復(fù)合組織瓣及任意皮瓣、軸型皮瓣，ect照像檢查復(fù)合組織瓣血流變化情況.結(jié)果　a組活體染色，2 wk始近蒂部染色，漸向皮瓣遠(yuǎn)端，4 wk皮瓣基本染色完全. b組造影顯示，10 d后，有血管，3 wk后有吻合枝出現(xiàn). c組ect照像證明，隨時(shí)間延長(zhǎng)，預(yù)構(gòu)復(fù)合組織瓣血流量增加，4 wk時(shí)血流量較軸型皮瓣少，高于任意皮瓣.結(jié)論　預(yù)構(gòu)帶軟骨的復(fù)合組織瓣成活主要依靠預(yù)構(gòu)血管與原皮瓣內(nèi)血管的吻合，血管不足以形成獨(dú)立的供血，只起到完善和補(bǔ)充作用.

　　引言

　　自應(yīng)用血管束預(yù)構(gòu)軸型皮瓣以來(lái)，由于切取預(yù)構(gòu)皮瓣不受傳統(tǒng)軸型皮瓣供區(qū)的限制，皮瓣選擇和切取的靈活性大大增加，倍受人們的關(guān)注.關(guān)于血管束預(yù)構(gòu)皮瓣成活機(jī)制的研究已有文獻(xiàn)［1-5］報(bào)道，認(rèn)為①植入的血管與皮瓣原來(lái)的血管吻合，②植入血管血管網(wǎng)并支配整個(gè)皮瓣.通過(guò)對(duì)預(yù)構(gòu)復(fù)合組織瓣行ect照像、熒光素鈉活體染色、及觀測(cè)皮瓣成活面積等方法，證實(shí)隨著預(yù)構(gòu)時(shí)間推移，預(yù)構(gòu)軸型皮瓣的血流量漸漸增加，較后達(dá)到植入的血管能獨(dú)立供應(yīng)皮瓣并保證其成活，但其確切的機(jī)制是什么？血流量與任意皮瓣及軸型皮瓣有何差異？仍是人們關(guān)注的問(wèn)題，故設(shè)計(jì)以下實(shí)驗(yàn)，對(duì)其進(jìn)行研究.

　　1　材料和方法

　　1.1　動(dòng)物及分組　雄性日本大耳白兔37只，體質(zhì)量2.5～3.0 kg，隨機(jī)分為a，b，c3組，a組20只，于預(yù)構(gòu)術(shù)后7，10，14，21和28 d，行700 ml·l-1中華墨汁低分子右旋糖酐活體染色，進(jìn)行預(yù)構(gòu)皮瓣血供范圍的觀察. b組10只，于預(yù)構(gòu)術(shù)后7，10，14，21和28 d用乳膠硫酸鋇鉛丹造影，觀察預(yù)構(gòu)皮瓣內(nèi)血管生長(zhǎng)情況. c組7只，與預(yù)構(gòu)皮瓣相同位置形成島狀及任意皮瓣，及預(yù)構(gòu)術(shù)后7，10，14，21和28 d行ect照像，觀察血流量的變化情況.

　　1.2　方法　用30 g·l-1戊巴比妥鈉，1 ml·kg-1耳緣靜脈注射麻醉動(dòng)物，下腹部、雙大腿內(nèi)側(cè)脫毛，仰臥固定.左、右側(cè)隨機(jī)確定，自腹股溝韌帶中點(diǎn)起沿股動(dòng)脈經(jīng)路作縱切口到膝關(guān)節(jié)下，暴露股動(dòng)、靜脈約6 cm，結(jié)扎其發(fā)出的穿支后，遠(yuǎn)端結(jié)扎切斷.在同側(cè)腹部中央皮下組織深層、肉膜淺層形成6 cm長(zhǎng)、0.5 cm寬隧道，并向外側(cè)分離形成3 cm×2 cm之腔隙，植入兔耳軟骨（3 cm×2 cm）.然后，將股動(dòng)、靜脈束也移植固定于隧道內(nèi).按分組的不同時(shí)間，觀察血管染色及血供范圍.在腹部以腹股溝韌帶中點(diǎn)為蒂的，平行于腹部正中線形成以腹壁淺動(dòng)、靜脈為軸心血管的6 cm×9 cm軸型皮瓣，用以檢查軸型皮瓣的血流量.同樣設(shè)計(jì)皮瓣，將腹壁淺動(dòng)靜脈結(jié)扎，形成以腹股溝區(qū)皮膚為蒂的任意皮瓣，檢查其血流量.皮瓣活體染色：動(dòng)物麻醉后，仰臥固定于實(shí)驗(yàn)臺(tái)，下腹部及大腿內(nèi)側(cè)脫毛.標(biāo)記恥骨聯(lián)合以上9 cm腹中線，再向外側(cè)標(biāo)記6 cm，在肉膜深層將6 cm×9 cm大小皮瓣掀起，僅保留預(yù)構(gòu)皮瓣的血管蒂.將此皮瓣固定于自制支架上. 自耳緣靜脈注入1.25 g·l-1肝素生理鹽水5 ml，10 min后，自腹主動(dòng)脈插管，灌注700 ml·l-1中華墨汁低分子右旋糖液5 ml，觀察10 min，再灌注10 ml，觀察10 min，再灌注15 ml，累計(jì)30 ml，同時(shí)在腹主靜脈放血，同灌注量.觀察術(shù)后不同時(shí)間，皮瓣染色速度及范圍，并用透明紙記錄，計(jì)算機(jī)處理.乳膠硫酸鋇鉛丹造影：自腹主動(dòng)脈插管、固定，結(jié)扎進(jìn)入皮瓣的其他血管分支，先用1.25 g·l-1肝素生理鹽水反復(fù)沖洗，直到皮瓣變白無(wú)血液為止.將乳膠、鉛丹、硫酸鋇按3∶1∶1（重量比）在研缽內(nèi)研均勻，用兩層濕紗布過(guò)濾，自腹主動(dòng)脈插管內(nèi)緩緩注入，灌注完畢，立即結(jié)扎血管蒂，并切取皮瓣行鉬—鈀x線造影. ect照像：切取島狀皮瓣，自耳緣靜脈注入tc99 185 mbq，即行ect照像，檢查其血流變化情況.

　　2　結(jié)果

　　a組：預(yù)構(gòu)帶軟骨復(fù)合組織皮瓣術(shù)后7 d，見兔下腹部皮膚輕度紅腫，可觸及預(yù)構(gòu)之血管搏動(dòng)，將皮瓣掀起，僅留預(yù)構(gòu)之血管蒂，皮瓣邊緣無(wú)活躍出血及滲血，未見明顯的靜脈充盈，而較大靜脈外觀呈塌陷狀態(tài)，此時(shí)仍可觸及預(yù)構(gòu)之血管搏動(dòng)，自腹主動(dòng)脈注入中華墨汁低分子右旋糖酐液，可見預(yù)構(gòu)血管束周圍少量血管染色，2 wk組見主要染色位于血管束周圍的近端，隨后染色漸向中遠(yuǎn)部推移，且可見小靜脈染色多于其他組織.2～3 wk組，血管染色略快于2 wk組，近蒂部血管染色成片狀，4 wk始，血管束周圍染色更加迅速，于10 min左右，皮瓣內(nèi)基本染色，但不均勻.兔（每組4只）不同時(shí)期（d）預(yù)構(gòu)復(fù)合組織瓣墨汁染色面積（cm2）分別為7 d(2.68±0.04)，10 d(8.14±1.59),14 d (10.18±2.68), 21 d (49.79±2.37), 28 d(54). 可見隨時(shí)間推移，染色面積漸大. b組：乳膠硫酸鋇鉛丹造影顯示：7 d組只見皮瓣內(nèi)一條獨(dú)立的動(dòng)脈未見血栓形成，未見有明顯的血管芽生長(zhǎng)，未發(fā)現(xiàn)有吻合枝形成.10 d組，可見皮瓣內(nèi)動(dòng)脈影像，于血管束近端，可見有較多小血管生長(zhǎng)，但無(wú)較大吻合枝出現(xiàn).2 wk組，見血管束近端小血管更多，近端可見有吻合枝出現(xiàn)，預(yù)構(gòu)血管與皮瓣原血管發(fā)生了聯(lián)系.3 wk時(shí)，血管束周圍生長(zhǎng)的血管吻合枝增加，皮瓣大部分血管顯影.4 wk時(shí)，整個(gè)皮瓣均可見造影之血管，在造影的x片上已無(wú)法辯清吻合枝與原皮瓣血管，因其已互相重疊. c組：ect照像顯示軸型皮瓣同位素計(jì)數(shù)為790·min-1,任意皮瓣為20·min-1, 而預(yù)構(gòu)皮瓣在4 wk時(shí)同位素記數(shù)為586·min-1.即預(yù)構(gòu)4 wk后，預(yù)構(gòu)的復(fù)合組織瓣較任意皮瓣血流量多，說(shuō)明此時(shí)預(yù)構(gòu)血管網(wǎng)基本完成，能形成獨(dú)立的循環(huán)系統(tǒng).

　　3　討論

　　本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，血管束預(yù)構(gòu)的復(fù)合組織瓣成活的機(jī)制可能是①血管束向外生長(zhǎng)出血管：一般預(yù)構(gòu)10 d即可見，但其十分脆弱，不能形成單獨(dú)的供血，在灌注造影劑時(shí)，壓力稍大則出現(xiàn)造影劑從血管網(wǎng)漏出.隨時(shí)間推移，血管網(wǎng)成熟. ②血管束與原皮瓣血管間形成吻合枝：在一些皮瓣上2 wk時(shí)即可見到，它對(duì)預(yù)構(gòu)皮瓣的成活起重要作用，使皮瓣的血供出現(xiàn)質(zhì)的飛躍，皮瓣的預(yù)構(gòu)進(jìn)程也隨吻合枝的增多而加快，說(shuō)明供受區(qū)二套血管間有了充分的聯(lián)系.由于吻合枝出現(xiàn)的部位不同，故皮瓣染色不均勻，但此后迅速改變，整個(gè)皮瓣完全染色.③血管束周圍血管網(wǎng)與鄰近血管相吻合，使預(yù)構(gòu)皮瓣的血供更趨完善.上述預(yù)構(gòu)皮瓣血供的解剖基礎(chǔ)，以血管束與原皮瓣間吻合枝的形成較為重要，而長(zhǎng)的血管單獨(dú)不足以形成獨(dú)立的供血，在此過(guò)程中只起補(bǔ)充和完善的作用. ect照像顯示，在4 wk時(shí)預(yù)構(gòu)軸型皮瓣的血流量已超過(guò)隨意皮瓣，且隨時(shí)間的推移，灌注量不斷增多，間接說(shuō)明預(yù)構(gòu)血管在此皮瓣內(nèi)不斷生長(zhǎng)出新血管，不斷與原皮瓣血管間吻合，使皮瓣血供更加完善.

　　本研究觀察到，影響預(yù)構(gòu)復(fù)合組織皮瓣的因素有： ①供體的血管束是否通暢和有無(wú)血檢形成.如有血栓形成，不會(huì)有血管，預(yù)構(gòu)的血管便發(fā)生纖維化.②預(yù)構(gòu)的血管束植入皮瓣內(nèi)，先與皮瓣愈合后才開始新的生長(zhǎng)，故新的血管生長(zhǎng)，一般始于7 d后，而不在2～3 d. 3 wk后吻合枝出現(xiàn)，皮瓣的預(yù)構(gòu)進(jìn)程加速.③在皮瓣內(nèi)植入血管束時(shí)，原皮瓣也有獨(dú)立的血供系統(tǒng)，雙方均是有循環(huán)的組織，原皮瓣的血供豐富，血管多，則與預(yù)構(gòu)之血管束可在更短的時(shí)間發(fā)生吻合.④預(yù)構(gòu)血管束周圍的組織多時(shí)，不易損傷血管束，首先保證了血管束通暢，同時(shí)，將有更多的血管分支同時(shí)進(jìn)入預(yù)構(gòu)皮瓣內(nèi)，使其與原皮瓣血管發(fā)生吻合的機(jī)會(huì)增多，的血管增多，對(duì)預(yù)構(gòu)皮瓣的順利完成起到重要作用.

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