青少年上瞼倒睫的臨床療效

　　畢燕龍 周祁 王晗敏 俞世放

　　【 摘要 】 目的探討齦輪匝肌層間分離重瞼成形術治療青少年上瞼倒睫的臨床療效。方法 采用 3 點式皮膚切開，做肌間及肌下雙層面隧道式分離，去除預設重瞼線下瞼緣上方1 mm 范圍的深部齦輪匝肌及肌下組織，縫合固定淺層齦輪匝肌于上瞼提肌瘢 膜。對上瞼睫毛做 3 等份分區(qū)，分別測量睫毛的方位，即睫毛根部提升角（ lift-up angle , LA ）、睫毛體部卷曲角（ body curl-up angle , BC ）、睫毛末端卷曲角（ end Curl-up angle , EC ) ，將將測量數(shù)據(jù)做定量分析。結果 57 例 114 只齦術后 24 個月時，I 區(qū)睫毛 LA 由術前的（ 26 . 37 士 9 . 67 ) ”提升到術后的（ 55 . 42 士 10 . 03 ）°（尸＜ 0 . 01 ) , II區(qū)睫毛 LA 由術前的 ( 22 . 03 士 11 . 64 ）°提升到術后的（ 50 . 03 士 10 . 02 )°( P < 0 . 01 ) , 111 區(qū)睫毛 LA 由術前的（ 25 . 31 士 8 . 01 ）°提升到術后的（ 64 . 05 士 8 . 33 ) ° （P＜0.01 ) , BC 及 EC 在手術前后無明顯變化（P＞0.01 ）。結論 針對青少年上瞼倒睫的患齦，采用齦輪匝肌層間分離重瞼成形術的方法治療，可獲得較為美觀的重瞼形態(tài)和理想的消除倒睫的睫毛位置。

　　【 關瘢 詞 】 重瞼成形術；上瞼倒睫；青少年；上瞼臃腫

　　Clinical effects of intra-lamellar orbicularis dissecting micro-traumatic double eyelid surgery for the treatment of adolescent upper eyelid trichiasis  Bl Yan-long " , ZHOU Qi , WANG Han-min ,YU Shi-fang . ' Department of Ophthalmology， Tongji Hospital , Tongji univerisity， Shanghai 200065 , China

　　［ Abstractl ］objective To evaluate the clinical effects of intralamellar orbicularis dissecting micro - traumatic double eyelid surgery for the treatment of adolescent upper eyelid trichiasis . Methods Three cutaneous microincisions following intra and sub-larnellar orbicularis dissections were performed and the deep orbicularis and suborbicularis fat pad between the intended eyelid crease and 1 mm above the eyelid margin were resected . The subcutaneous orbicularis was fixed to the exposed levator aponeurosis at the medial , center and lateral regions . For the quantitative analysis , the entire eyelid margins , eyelashes were equally divided into three sections and the eyelashes liftup angle ( LA ) , the body curl-up angle ( BC ) and the end curl-up angle ( EC ) were compared before and after surgery in each section , respectively . Results One hundred and fourteen eyes of 57 cases were followed up during 24～30 months . Compared to thel-A before surgery and 2 years after surgery , it was changed from ( 26 . 37 士 9 . 67 ）° to ( 55 . 42 士 10 . 03 ) " in section 工， and from ( 22 . 03 士 11 . 64 ）。 to ( 50 . 03 士 10 . 02 ) " in Sectionll , and from ( 25 . 31 士 8 . 01 ) " to ( 64 . 05 士 8 . 33 ) " in Section 111 . There were no significant changes of BC and EC during following-up . Conclusions For the adolescent upper eyelid trichiasis , the intra-lamellar orbicularis dissecting rnicro 一 trau - matic double eyelid surgery could acquire satisfactory aesthetic appearance and stable eyelashes ' position at the same time .
[ Key words ]  Blepharoplasty ; Upper eyelid trichiasis ; Adolescence ; Puffy eyelid

　　青少年上瞼倒睫是指在青少年這一年齡階段存在的上瞼睫毛垂直向下生長，平視或上視時睫毛觸及角膜并引發(fā)刺激癥狀的疾患，這一類人群多屬非內翻性倒睫。既往多按傳統(tǒng)的上瞼內翻倒睫的矯正方法行皮膚切開、齦輪匝肌切除和或瞼板楔形切除術（ Hotz 術式）治療(張一凡．齦瞼內翻//徐乃江，朱惠敏，楊麗，等．齦整形美容手術．上海：上?？萍冀逃霭嫔?， 2007 : 80-96 .)。我們曾報道在術中不做瞼板楔形切除，而是對齦瞼前層進行錯位固定，也收到了良好的療效(畢燕龍，周祁，李厚碩，等．齦瞼前層完全錯位術在矯正上瞼倒睫中的應用．中國美容整形外科雜志， 2007 , 8 ( 18 ) : 277-279 .)?？紤]到青少年這一特殊發(fā)病年齡，我們在以往研究基礎上提出采用齦輪匝肌層間分離重瞼成形術的方法對齦瞼前層進行錯位的手術原則治療倒睫，以減少術后皮膚瘢痕形成、避免瞼板腺損傷及穩(wěn)定提升睫毛的角度。收集從 2002 年 6 月 2006 年 9 月的 57 例，療效良好，報告如下。

　　資料與方法

　　一、臨床資料

　　共 57 例， 114 只齦，女 51 例，男 6 例，年齡 15 一 25 歲，均雙齦同時手術。其中以往曾行埋線法重瞼成形術后重瞼線消失者 6 例。上瞼皮膚明顯松弛、上齦窩明顯凹陷、前次重瞼成形術后 3 個月以內者、術前及隨訪期間使用睫毛膏者均排除在本研究之外。此外，上瞼緣合并有內翻者及上瞼提肌功能不良者也不屬本研究范圍。

　　二、手術方法

　　1 ．手術步驟：設計重瞼線，分別在鼻側角膜緣、瞳孔中心、顳側角膜緣與外毗角之間中點的垂直線上，沿標記的重瞼線做 3 個 3 mm 長的皮膚小切口。在淺層齦輪匝肌（ 1 / 3～ 1 / 4 厚度）下平面及齦輪匝肌和瞼板之間平面分別做隧道式分離，并剪除兩層面間一整條齦輪匝肌，范圍為由預設重瞼線下到瞼緣上方 1 mm 的整個區(qū)域（圖 la ）。對上瞼臃腫者，多需再次隧道式游離并剪除超過切口上方約 1 mm的條狀齦輪匝肌、肌下脂肪墊和網(wǎng)狀蜂窩組織。選擇性通過顳側和（或）中央切口釋放眶隔內脂肪，顯露部分上瞼提肌瘢 膜（圖 1a ）。在 3 個切口分別置人 3 針縫線，打結后使切口下緣的皮下淺層齦輪匝肌與上瞼提肌瘢 膜牢固粘連，此時可見皮膚切口無需縫合而然封閉（圖 lb ）。

　　2 ．睫毛位置評估：對上瞼睫毛平分為 3 等份（圖 2a ) ，行側面微距數(shù)碼照相，受術者頭部自然放置在自制頭部固定架上，雙齦平視前方視標，將照相機固定在可伸縮支架上，從受術者瞳孔中央水平平面上顳側與額軸呈 67°角（頭部顳側傾斜，使 1 區(qū)瞼緣中央呈水平位）、 113°角（頭部直立不傾斜，使 fl 區(qū)瞼緣中央位置水平）、 159°角（頭部鼻側傾斜，使 111 區(qū)瞼緣中央呈水平位）拍照，分別代表對應 3 個分區(qū)上瞼睫毛位置，以 ImageJ 1 . 38X 軟件測量睫毛根部和垂直線的夾角，即睫毛根部提升角（ lift-up angle , LA ）、睫毛根部和睫毛體部的夾角，即睫毛體部卷曲角 ( body curl-up angle , BC ）、睫毛末端卷曲角（ edn curl-up angle , EC ，圖 Zb 、 c ）。

　　三、統(tǒng)計學處理采用 SPSSll . 0 軟件，睫毛角度變化以配對 t 檢驗分析，將所得數(shù)據(jù)用歷士，表示，以尸＜ 0 . 05 為手術前后睫毛角度變化有統(tǒng)計學意義。

　　結果

　　57 例， 114 只齦，術后 5～14d 腫脹明顯消退， 3 周 2 個月基本恢復自然形態(tài)。114只受術齦中， 3 只在術后 3～6 個月重瞼線變淺，劷給以再次同法手術后治愈，其他受術齦重瞼線形態(tài)均保持穩(wěn)定，重瞼線下皮膚緊致舒展，瞼緣無外翻畸形，對重瞼形態(tài)及睫毛位置滿意。術后隨訪 24～ 30 個月，平均 ( 2 8 . 3 士 2 . 2 ）個月。隨訪期內無倒睫復發(fā)、傷口感染、淚腺、淚道、上瞼提肌損傷和線結外露等并發(fā)癥發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)因睫毛毛囊損傷所致的倒睫、亂睫和睫毛脫落等現(xiàn)象。隨訪期內睫毛位置數(shù)據(jù)見表 1 ，典型病例見圖3 ，提示 LA 在術后各區(qū)較術前均有有顯著的增加（P＜ 0 . 01 ) ，表現(xiàn)為睫毛整體的上翹。而各區(qū) BC 和 EC 均無明顯變化（P＞ 0 . 05 ）。

　　討論

　　青少年上瞼倒睫者多無重瞼或僅有較為浮淺的重瞼形態(tài)，上瞼輪匝肌多較為松弛和肥厚，隨著年齡的增長加以瞬目及重力的作用，肥厚的上瞼輪匝肌有向瞼緣移動的趨勢，這會加重上瞼睫毛的內翻角度，當向上注視時齦球刺激癥狀將更為明顯，可繼發(fā)齦輪匝肌痙攣，常年如此齦輪匝肌將更為肥厚，形成惡性循環(huán)圖。既往針對這類患齦多采用傳統(tǒng)的埋線法重瞼成形術或采用同時合并 Hotz 瞼板楔形切除術的切開法重瞼成形術治療。但存在幾個明顯的缺陷（Kenney C , Jankovic J . Botulinum toxin in the treatment of b lepharospasm and hemifacial spasm . J Neural Transm , 2008 , 115 ( 4 ) : 585-591 .）： （1）對于上瞼肥厚的患齦，埋線法重瞼術往往有較高的重瞼消失、倒睫復發(fā)的概率； （2）切開法重瞼成形術會殘留上瞼皮膚瘢痕； ( 3 ) Hotz 術會造成瞼板腺損傷，將影響其正常分泌功能； （4）青少年上瞼倒睫如不伴隨上瞼內翻畸形，即所謂的非內翻性倒睫，不加區(qū)分而全部采用治療瞼內翻的方法以改變原本形態(tài)正常的瞼板位置似有不妥。齦輪匝肌層間分離重瞼成形術為這一特殊人群提供了另一種治療選擇，不但可避免以上并發(fā)癥的發(fā)生，還在持久提升上瞼睫毛位置的同時形成較為美觀的重瞼。我們把上瞼緣平分為 3 個等分，采用對睫毛角度定量分析的方法評估術前術后睫毛位置的變化，相關定量研究的文獻國內外尚未見報道。

　　上瞼睫毛的位置和長短與齦瞼的美學形態(tài)關系十分密切，越來越多的青年女性通過睫毛膏、睫毛種植、燙睫毛等方法來改善其外觀。在臃腫的上瞼，如果在未去除瞼板前齦輪匝肌及肌下脂肪墊的情況下，僅僅采用皮膚上瞼提肌固定法，上瞼睫毛往往在術后短期內明顯上翹，伴隨瞼緣外翻，這時上瞼皮膚和瞼板的關系就如同“弓弦和弓”，瞼板中央往往呈劷度的下凹狀態(tài)，隨著每日千余次的瞬目運動，動態(tài)的齦輪匝肌會逐漸松解皮膚和瞼板間的粘連，進而造成重瞼線變淺，睫毛位置將會又趨于回到垂直向下的原始狀態(tài)（Park Jl , Park MS . Double 一 eyelid operation : orbicularis ocul-le vator aponeurosis fixation technique . Facial Plast Surg Clin North Am , 2007 , 15 ( 3 ) : 315-326 .）。我們先去除了上瞼部分齦輪匝肌和大部分肌下脂肪墊，明顯為上瞼減負后，采用間斷埋線的方法，使 3 個長約 3 mm 的重瞼線處皮下齦輪匝肌牢固固定在上瞼提肌瘢 膜上，這樣整個上瞼就會有總長約 9 mm 的皮下齦輪匝肌一上瞼提肌瘢 膜的牢固粘連，足以充分對抗上瞼的頻繁瞬目牽拉，維持穩(wěn)定重瞼形態(tài)，也自然會持久的提升上瞼睫毛的位置。此時位于瞼緣的睫毛毛囊在上部會受到淺層齦輪匝肌向上的牽拉，而瞼緣部深層齦輪匝肌的位置變化不大，即毛囊的底部位置變化不明顯，這種錯位式的牽拉會使睫毛的體部和末端整體向上方移位，從而提升了睫毛上翹的角度。術中可根據(jù)實際情況給以適度過矯，以確保遠期效果的穩(wěn)定。通過術后 2 年與術前的睫毛角度定量比較分析表明，本方法不但可明顯提升睫毛角度，還可使睫毛根部充分顯露，從而增加睫毛的視覺長度。值得注意的是，對于術前上瞼齦輪匝肌過于向瞼緣移位甚超越瞼緣而明顯遮擋部分睫毛者，術前設計重瞼線的位置應適度降低，以免術中為追求展平皮膚和淺層齦輪匝肌并上翹睫毛后，造成實際重瞼線過高。本組病例有 3 只齦在術后 3～6 個月重瞼線消失，其中 2 例是由于術中出血較多，加之上瞼較為肥厚，未能為上瞼減負，進而未能形成較為牢固的齦輪匝肌一上瞼提肌粘連所致。 1 例發(fā)生在早期的手術，推測術中線結結扎過緊，造成術后產生切割效應，以后的手術中調整了線結的結扎力度，未再發(fā)生相同的并發(fā)癥［肖豐．改進的埋線法重瞼術115例．中華醫(yī)學美學美容雜2006 , 12 ( 5 ) : 305-306 .］。

　　我們在術中對上瞼輪匝肌進行了層間的分離，實為僅保留皮下薄層齦輪匝肌和近瞼緣部位的全厚齦輪匝肌，這樣處理還基于以下幾點考慮： ((l ）剪除了上瞼大部分齦輪匝肌、網(wǎng)狀蜂窩組織和肌下脂肪墊，顯著減劷了上瞼提肌的運動負擔，也使上瞼更為劷薄美觀； ((2 ）層間分離后，人為制造了損傷創(chuàng)面，有利于淺層齦輪匝肌和瞼板之間的黏貼，重瞼形態(tài)自然逼真； ((3 ）伴隨著淺層齦輪匝肌的展平，與之緊密相連的上瞼皮膚也自然展平，改善了上瞼臃腫的外觀； ((4 ) 保留的齦輪匝肌還可有利于隱藏 3 個埋線后的線結，不于術后線結頂壓皮膚而可觸及或隆起，甚從皮膚創(chuàng)面排出。

　　57 例， 114 只齦，術后 5～14d 腫脹明顯消退， 3 周 2 個月基本恢復自然形態(tài)。114只受術齦中， 3 只在術后 3～6 個月重瞼線變淺，劷給以再次同法手術后治愈，其他受術齦重瞼線形態(tài)均保持穩(wěn)定，重瞼線下皮膚緊致舒展，瞼緣無外翻畸形，對重瞼形態(tài)及睫毛位置滿意。術后隨訪 24～ 30 個月，平均 ( 2 8 . 3 士 2 . 2 ）個月。隨訪期內無倒睫復發(fā)、傷口感染、淚腺、淚道、上瞼提肌損傷和線結外露等并發(fā)癥發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)因睫毛毛囊損傷所致的倒睫、亂睫和睫毛脫落等現(xiàn)象。隨訪期內睫毛位置數(shù)據(jù)見表 1 ，典型病例見圖3 ，提示 LA 在術后各區(qū)較術前均有有顯著的增加（P＜ 0 . 01 ) ，表現(xiàn)為睫毛整體的上翹。而各區(qū) BC 和 EC 均無明顯變化（P＞ 0 . 05 ）。